පාර්ලිමේන්තු මැතිවරණය සඳහා ඉදිරිපත්වීමේ අයදුම්පත

01. අපේක්ශකයාගේ නම : __________________________

02. වත්මන් ලිපිනය
      බන්ධනාගාරයේ නම : ___________________________
      සිරකුටි අංකය : _______________________

03. දේශපාලන පක්ශය (අවසන් පක්ශ 5 පමනක් සඳහන් කරන්න)

04. අවසන් දේශපාලන පක්ශයෙන් ඉවත්වීමට හේතුව
       A - පක්ශයෙන් නෙරපා හැරීම
       B - නඩුවකින් නිදහස් වීමට ආණ්ඩු පක්ශයට එක්වීම
       C - මුදල් මගින් බිලිබා ගැනීම
       D - ඉහත සඳහන් සියලුම හේතු
       E - ඉහත සඳහන් හේතුවක් නොවේ

05. දේශපාලනයට පිවිසීමට හේතුව (පිලිතුර D නම් තමන්ගේ මානසික තත්වය පිලිබඳ වෛද්‍ය සහතිකයක් අමුනන්න)
       A - මුදල් උපයා ගැනීමට
       B - නඩුවකින් නිදහස් වීමට
       C - බලය අනිසි ලෙස භාවිතා කිරීමට
       D - ජනතාවට සේවය කිරීමට
       E - කිසිම අදහසක් නැත

6. තමන්ට එරෙහිව ඇති නඩු පිලිබඳ සවිස්තරාත්මක වාර්තාවක් අමුනන්න

7. තමා වසර කීයක් සිරගතව සිටියේද?
    A - 1 -2 අතර
    B - 2 - 6 අතර
    C - 6 - 15 අතර
    D - වසර 15 ට වඩා

8. මුදල් වංචා සඳහා තමන් සහභාගීවී තිබේද?
    A - ඔව්
    B - අනිවාර්යයෙන්ම
    C - එහෙම නොකරන අය සිටීද?
    D - සියලු චෝදනා ප්‍රතික්ශේප කරමි
    E - මෙම ප්‍රශ්නය විදෙස් රටකින් මෙහෙයවන NGO එකකින් සාදා ඇති ප්‍රශ්නයකි

9. ඔබගේ මාසික ආදායම (දූශන වංචා කොමිස් ඇතුලුව)
    A - ලක්ශ 1 - 10 අතර
    B - ලක්ශ 10 - කෝටිය අතර
    C - ගනනය කල නොහැක

10. ලංකාවේ සංවර්ධනය සඳහා ඔබට වැඩ පිලිවෙලක් තිබේද?
       A - නැත
       B - නැත
       C - නැත
       D - නැත

අපේක්ශකයාගේ ඇඟිලි සලකුණ.